【發布時間 ：2020-02-24】 【閱讀次數：】 【打印】 【關閉】
參加交易活動現場人員健康情況申報卡
您好!為有效防控新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，確保您和他人的健康，請如實填報您近期的健康狀況，非常感謝！
姓名： ，性別： ，年齡： ，聯系電話： ,現居住地址： 區（市）縣 街道（鄉鎮） 社區 （具體門牌號）。
1.過去14天到現在，您是否有以下癥狀，請在 “￡”中劃“P”。
￡發熱（＞37.3°C） ￡咳嗽 ￡嗓子痛（咽痛） ￡惡心嘔吐
￡腹瀉 ￡其他癥狀 ￡胸悶 ￡呼吸困難
￡無上述癥狀
2.是否是湖北返回人員？ ￡是 ￡否
3.過去14天內是否接觸有過新型冠狀病毒感染的肺炎病例？
□是 □否
4.過去14天內是否有過湖北或其他有本地病例持續傳播地區的旅居史？ ￡是 ￡否
若選擇“是”，返回時間： 年 月 日
5.過去14天內是否與湖北等地區人員有接觸史？ □是 □否
若選擇“是”，最后接觸時間： 年 月 日
我已閱讀本申報卡所列事項，并承諾以上申報內容準確真實，如因虛假申報造成不良后果，自愿按照《中華人民共和國傳染病防治法》承擔相應責任。同時承諾在交易現場聽從工作人員的引導，配合進行體溫檢測和人員信息登記，自覺佩戴口罩，做好個人防護，開評標活動結束后，迅速離場，不在公共區域內停留。
簽名： 單位：（蓋章）
日期： 年 月 日
開評標現場檢測體溫： °C 檢測人